붙임 1. 신고 서식 (제1쪽)
콘텐츠 불공정행위 신고서
※ 작성 안내를 참고하시기 바라며, 아래의 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일자				접수 담당자				처리기간
신고인			성 명							생년월일
			주 소		(우 : )
			사업자인 경우		상호명						사업자 등록번호
					대표자명						소재지
			연락처		전화번호						휴대폰
					팩 스						이메일
피신고인			상 호								대표자
			주 소		(우 : )
			연락처		담당자명						전화번호
					이메일						팩 스
상담 신청 주요 내용	불공정행 위 유 형		□ 불공정한 계약강요 행위(구입 강요, 이익제공 강요, 배타조건부 계약 강요, 부당한 수익배분․대가지급강요, 불이익 강요) □ 수익배분 거부․지연․제한행위 □ 예술창작활동 방해․지시․간섭행위 □ 정보의 부당이용․제공 행위 □ 문화상품 제작후 수령 및 유통거부 □ 문화상품의 재작업 비용 미보상 □ 문화상품의 선호에 관한 정보를 왜곡하는 행위 □ 기타 ( )
	신고 내용		※ 피해사항은 가급적 자세히(6하원칙 등으로) 기재해 주세요(내용이 많을 경우 별지 첨부 가능)
위와 같이 콘텐츠 불공정행위를 신고합니다. 년 월 일 신고인 성 명 : (서명 또는 인)
한국콘텐츠진흥원장 귀하

(제2쪽)
신 고 인 신분공개 동의여부	□ 공개 □ 비공개 □ 사건조치 후 공개
관련기관 이 관 동의여부	※ 콘텐츠분쟁조정위원회 또는 한국예술인복지재단 예술인신문고로 이관합니다. □ 관련 신고사건 이관에 동의 □ 관련신고 사건 이관에 동의하지 않음
센터 담당자 확인사항	1. 본인 또는 대리인 신분확인 2. 증빙자료 제출 여부 3. 신고인 신분공개여부
신고인 제출서류	신고서 및 필요시 기타 증빙자료
개인정보 수집 이용 동의서
【개인정보 수집·이용 동의서】 1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 가. 개인정보 수집 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 휴대폰번호, 이메일, 주소 나. 개인정보 이용 목적 : 불공정행위 상담 및 신고처리 목적 다. 개인정보 처리 주체 : 한국콘텐츠진흥원 콘텐츠공정상생센터 2. 본인은 정보처리주체가 본인의 개인정보를 관련 법령이 정한 기간 동안 보유하는데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 상담 및 사건처리를 위해 원활한 도움을 받을 수 없다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 위와 같이 개인정보의 수집·이용 목적에 동의서를 제출합니다. 동의합니다 □
위 임 장 위 신고인 본인은 아래 위임 받은 사람에게 콘텐츠불공정행위 신고에 관해 아래의 권한을 위임합니다. 위임하는 사람 (서명 또는 인)
위임받은 사람		성 명		생년월일		위임자와의 관계
		주 소
		연락처 (전화번호 : - - ) (휴대전화번호 : - - )
		※개인정보보호법 제15조에 의한 수집이용 동의 ○ 수집대상 개인정보(성명, 생년월일 등) ○ 수집·이용목적(불공정행위 신고 처리 등) ○ 보유·이용기간(처리완료시까지) 상기내용에 대하여 □ 동의함 □ 동의안함 (⋁ 체크요망) ☞동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(신청서 처리불가)이 있을 수 있음
권한 위임사항		1.콘텐츠불공정행위 신고를 하는 행위( ) 2.자료 제출 및 의견을 진술하는 행위( ) 3.콘텐츠공정상생센터의 권고(조정)안에 대하여 수락여부를 결정하는 행위 ( ) 4.기타 :