[붙임 12]

사고경위서	업 체 명	:
	작 성 자	:
	일 자	: 20 년 월 일

y

사고자 성명		주민번호
회사명		직책
주소
연락처		제출처
사건명		사건형태

■ 경위사실

일시
장소
내용

■ 기타사항

목격자 진술
첨부사항

위의 진술은 사실과 같음을 증명합니다.

20     년      월      일

작성자 :                    (인)

한국콘텐츠진흥원장  귀하