[붙임 16]

원상 복구 확인서
장소			작품
발행일			조치기한
대관작품			작품담당자
복구업체			복구담당자
위치		원상복구 대상
복구 요청 사항
조치 결과
상기 시설물 훼손 사항에 대하여 원상복구가 완료되어 통지 드립니다. 20 년 월 일 확 인 자 : (인)